Grund Ihres Besuchs*
Ihr behandelnder (überweisender) Zahnarzt*
Ihr Hausarzt*
Allgemeine Medizinische Fragen
ce
1. Ist Ihr Kind in ärztlicher Behandlung?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, wegen welcher Erkrankung?
ce
2. Bestehen allgemeine Erkrankungen (z.B. Asthma, Diabetes, Herzfehler, HIV, Hepatitis, Epilepsie, etc.)?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Erkrankung.
ce
3. Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
ce
4. Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten oder Verdacht einer Überempfindlichkeit gegen Medikamente oder Materialien?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
ce
5. Wurde oder wird eine physiotherapeutische oder osteopathische Behandlung durchgeführt?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
ce
6. War oder ist Ihr Kind in Behandlung bei einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
ce
7. Atmet Ihr Kind durch die Nase oder den Mund?*
ce
Nase
Mund
ce
8. Wurde Ihr Kind schon einmal kieferorthopädisch behandelt?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
Bei welchem Zahnarzt?
Wurde die Behandlung planmäßig abgeschlossen?
ce
Ja
Nein
ce
9. Wurden Operationen im Mund- oder Kieferbereich durchgeführt (z.B. Lippenbändchen, Gaumenspalte)?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
ce
10. Bestehen Kiefergelenkbeschwerden oder -knacken?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie, wie häufig.
Auf einer Skala von 1-10, wie schmerzhaft ist es, wobei eins unangenehm und zehn unerträglich ist?
ce
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ce
11. Klagt Ihr Kind häufig über Kopf- oder Nackenschmerzen?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie, wie häufig.
ce
12. Knirscht Ihr Kind nachts mit den Zähnen?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie, wie häufig.
ce
13. War oder ist Ihr Kind in logopädischer Behandlung?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie die Behandlung.
ce
14. Gab es Unfälle mit Beteiligung der Zähne oder des Kiefers?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie und in welchem Alter.
ce
15. Bestand oder besteht eine Lutschgewohnheit (Daumen, Finger, Schnuller), Lippen- oder Nägelbeißen?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie und in welchem Alter.
ce
16. Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bei welchem Zahnarzt?
ce
17. Spielt Ihr Kind ein Musikinstrument?*
ce
Ja
Nein
Falls ja, welches Instrument?
ce
18. Wurde Ihr Kind im letzten Jahr im Kopf-, Kiefer- oder Zahnbereich geröntgt?*
ce
Ja
Nein
Wenn ja, wann und bei welchem Zahnarzt?
ce
19. Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?*
ce
Ja
Nein
ce
20. Wie oft putzt Ihr Kind sich die Zähne?*
3
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