Grund Ihres Besuchs*
Ihr behandelnder (überweisender) Zahnarzt*
Ihr Hausarzt*
Allgemeine Medizinische Fragen
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1. Ist Ihr Kind in ärztlicher Behandlung?*
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Wenn ja, wegen welcher Erkrankung?
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2. Bestehen allgemeine Erkrankungen (z.B. Asthma, Diabetes, Herzfehler, HIV, Hepatitis, Epilepsie, etc.)?*
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Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Erkrankung.
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3. Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?*
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Wenn ja, welche?
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4. Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten oder Verdacht einer Überempfindlichkeit gegen Medikamente oder Materialien?*
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Wenn ja, welche?
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5. Wurde oder wird eine physiotherapeutische oder osteopathische Behandlung durchgeführt?*
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Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
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6. War oder ist Ihr Kind in Behandlung bei einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt?*
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Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
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7. Atmet Ihr Kind durch die Nase oder den Mund?*
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8. Wurde Ihr Kind schon einmal kieferorthopädisch behandelt?*
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Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
Bei welchem Zahnarzt?
Wurde die Behandlung planmäßig abgeschlossen?
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9. Wurden Operationen im Mund- oder Kieferbereich durchgeführt (z.B. Lippenbändchen, Gaumenspalte)?*
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Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
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10. Bestehen Kiefergelenkbeschwerden oder -knacken?*
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Wenn ja, beschreiben Sie, wie häufig.
Auf einer Skala von 1-10, wie schmerzhaft ist es, wobei eins unangenehm und zehn unerträglich ist?
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11. Klagt Ihr Kind häufig über Kopf- oder Nackenschmerzen?*
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Wenn ja, beschreiben Sie, wie häufig.
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12. Knirscht Ihr Kind nachts mit den Zähnen?*
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Wenn ja, beschreiben Sie, wie häufig.
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13. War oder ist Ihr Kind in logopädischer Behandlung?*
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Wenn ja, beschreiben Sie die Behandlung.
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14. Gab es Unfälle mit Beteiligung der Zähne oder des Kiefers?*
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Wenn ja, beschreiben Sie und in welchem Alter.
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15. Bestand oder besteht eine Lutschgewohnheit (Daumen, Finger, Schnuller), Lippen- oder Nägelbeißen?*
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Wenn ja, beschreiben Sie und in welchem Alter.
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16. Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung?*
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Wenn ja, bei welchem Zahnarzt?
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17. Spielt Ihr Kind ein Musikinstrument?*
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Falls ja, welches Instrument?
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18. Wurde Ihr Kind im letzten Jahr im Kopf-, Kiefer- oder Zahnbereich geröntgt?*
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Wenn ja, wann und bei welchem Zahnarzt?
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19. Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?*
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20. Wie oft putzt Ihr Kind sich die Zähne?*
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