Grund Ihres Besuchs
Ihr behandelnder (überweisender) Zahnarzt
Ihr Hausarzt
Allgemeine Medizinische Fragen
ce
1. Ist Ihr Kind in ärztlicher Behandlung?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, wegen welcher Erkrankung?
ce
2. Bestehen allgemeine Erkrankungen (z.B. Asthma, Diabetes, Herzfehler, HIV, Hepatitis, Epilepsie, etc.)?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Erkrankung.
ce
3. Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
ce
4. Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten oder Verdacht einer Überempfindlichkeit gegen Medikamente oder Materialien?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
ce
5. Wurde oder wird eine physiotherapeutische oder osteopathische Behandlung durchgeführt?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
ce
6. War oder ist Ihr Kind in Behandlung bei einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
ce
7. Atmet Ihr Kind durch die Nase oder den Mund?
ce
Nase
Mund
ce
8. Wurde Ihr Kind schon einmal kieferorthopädisch behandelt?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
Bei welchem Zahnarzt?
Wurde die Behandlung planmäßig abgeschlossen?
ce
Ja
Nein
ce
9. Wurden Operationen im Mund- oder Kieferbereich durchgeführt (z.B. Lippenbändchen, Gaumenspalte)?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bitte beschreiben Sie die Behandlung.
ce
10. Bestehen Kiefergelenkbeschwerden oder -knacken?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie, wie häufig.
Auf einer Skala von 1-10, wie schmerzhaft ist es, wobei eins unangenehm und zehn unerträglich ist?
ce
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ce
11. Klagt Ihr Kind häufig über Kopf- oder Nackenschmerzen?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie, wie häufig.
ce
12. Knirscht Ihr Kind nachts mit den Zähnen?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie, wie häufig.
ce
13. War oder ist Ihr Kind in logopädischer Behandlung?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie die Behandlung.
ce
14. Gab es Unfälle mit Beteiligung der Zähne oder des Kiefers?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie und in welchem Alter.
ce
15. Bestand oder besteht eine Lutschgewohnheit (Daumen, Finger, Schnuller), Lippen- oder Nägelbeißen?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie und in welchem Alter.
ce
16. Waren oder sind Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, bei welchem Zahnarzt?
ce
17. Spielt Ihr Kind ein Musikinstrument?
ce
Ja
Nein
Falls ja, welches Instrument?
ce
18. Wurde Ihr Kind im letzten Jahr im Kopf-, Kiefer- oder Zahnbereich geröntgt?
ce
Ja
Nein
Wenn ja, wann und bei welchem Zahnarzt?
ce
19. Besteht zurzeit eine Schwangerschaft?
ce
Ja
Nein
ce
20. Wie oft putzt Ihr Kind sich die Zähne?
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